商品コード：商品名

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参加希望日※必須項目

年  月  日 

参加人数 大人※必須項目

名

参加人数 子供
(0～11歳以下)

名

バリ島到着日/便名※必須項目

例：　2012/04/01　GA881

バリ島出発日/便名※必須項目

例：　2012/04/06　GA880

滞在ホテル※必須項目

似た名前のホテル名が多いのでお間違えないようにご注意ください。
（カタカナまたはアルファベットで入力）
例：　コマネカ リゾート アット モンキー フォレスト

滞在ホテルの電話番号

ガイドブックに掲載されたホテルやパッケージツアーに組まれたホテルは記入不要です。個人で予約された小さなホテルやプライベートヴィラ滞在は必須でご記入ください。

＜代表者様＞
お名前(漢字)※必須項目

例：　田中　太郎

お名前(ローマ字)・生年月日

例：　MR TANAKA TARO 1982/10/21

＜同行者様＞
お名前（ローマ字）・生年月日

例：　MS MIHO TANAKA 2007/2/20　MS YUKO TANAKA 1984/3/25…

メールアドレス(PC)※必須項目

※お急ぎの場合は質問欄に携帯電話のメールアドレスをご記入ください。
※パソコンのメールアドレスをおすすめします。必ず半角にてご入力ください
※お使いのメールアドレスの設定が、「インターネット経由のメールを受信拒否」とされていないか、また「ドメイン指定受信」を設定している方は 「baliptf.com」 からのメールを受信できるように設定してください

電話番号※必須項目

※携帯または一般電話のいずれかをご記入ください。

国際携帯

バリで利用可   
※上記で入力した電話番号がバリで使える場合はチェックしてください。

住所

郵便番号
〒 -

住所

要望・質問など

※スパお申し込みの場合は、こちらにご希望開始時間をご明記ください。
※お急ぎの場合は、こちらに携帯電話のメールアドレスをご明記ください。

1,000文字以内でお願いします。

ご入力は以上です。お疲れさまでした。